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分野別の政策一覧 > 健康・医療 > 医療保険 > 事例集 滋賀県 草津市 （草津市の紹介コメント） ～ 滋賀県 草津市 ～ 京阪神近郊のベッドタウンとして人口が増加し、団塊世代の人口が多く、今後急速な高齢化が見込まれる。 要介護認定の際の主治医意見書や、通いの場での質問票などのさまざまなデータから地域性を捉え、地域の課題把握のほか健康教育にも活用し効果をあげている。 PRマスコットキャラクターたび丸 ■ 草津市の概要 人口 135,166人 （令和2年3月31日時点）（高齢化率22.2%） 後期高齢者被保険者数 14,295人 （令和2年3月31日時点） 後期高齢者1人あたり医療費 936,108円／年 （令和元年度） 後期高齢者健診受診率 35.3% （令和元年度） １．地域特性 ２．一体的実施の取り組み経緯 ３．一体的実施の推進体制 ４．事業実施状況 ５．事業推進のための取り組み ６．一体的実施の取り組みの成果と課題 ページの先頭へ戻る １．地域特性 草津市の概要 草津市は、琵琶湖の南東部に位置し、瀬戸内式気候に近く、温暖な気候に恵まれている。やや南北に広く、東部は田上・信楽山地に接し、西部は水田地帯がひろがる。また、京阪神近郊という立地条件から、大学や各種産業が集積している。 京阪神のベッドタウンとして人口が増加したことから、現在の高齢化率は全国平均と比べると低いが、団塊世代の人口が多く、今後、高齢者の増加が見込まれる。 市民が生きがいをもち健やかで幸せに暮らせる新しい都市モデルとして「健幸都市」づくりに取り組んでおり、従来の健康施策の枠組みを超え、まちの基盤整備や健康産業の振興なども含め、産学公民が連携した健康施策の推進を図っている。 医療費、介護給付、健康課題の現状 医療費の地域性と健康課題 草津市の国民健康保険の医療費をみると、一人あたり年間総医療費は年々増加傾向にあり、県の平均を上回っている。悪性新生物、循環器系疾患、糖尿病、腎不全の総医療費における割合がいずれも県平均より高く、中でも糖尿病の合併症である腎不全が県内でも高い。糖尿病性腎症重症化予防に関しては、国保のみでなく、後期高齢者における医療費割合においても、予備群、人工透析導入前の医療費割合が県、全国と比較して高いというデータもあり、国保と後期高齢者の保健事業における対策が求められている。 特定健診受診率が低いことに加え、HbA1cの有所見率が滋賀県平均と比べ高い水準となっている。『症状が無いので、行く必要が無いと考えている』といった意識を持つ市民の例も見られる。今後高齢化が急速に進む草津市においては、こうした高齢化に向かう年齢層の市民の意識改善が課題の一つとなっている。 要介護となる原因 令和2年度において、令和元年度の介護認定の新規申請者を関係課で分析した。1,040件の主治医意見書から原因疾患をデータ化し分析した結果、原因の第1位は、高血圧だということが判明した。さらに、それらの分析データとKDBデータを突き合わせることで、日常生活圏域の特徴を捉えることができた。 草津市では、日常生活圏域が6つあり、その範囲が中学校区（以下、学区という）と一致しており、一体的実施を学区毎に実施している。学区ごとの要介護の原因疾患の特徴としては、全体的に循環器疾患、筋骨格系疾患・骨折の割合が高い傾向にあるが、認知症の割合が高い学区や、がんの割合が高い学区など、学区ごとの違いが見られ、高齢化率の高い学区については循環器疾患（特に高血圧）の割合が一番高かった。 また、高血圧の割合が高い学区では、要介護認定者も多い状況にあり、生活習慣病が介護認定につながっていると推測され、介護予防の観点からも住民の健康意識改善が課題と考えている。 また、認知症に関して、令和2年3月31日現在、要介護認定を受けている方の認知症該当者が5,046人（3年前調査より、36％増）であり、高齢者の約6人に1人が認知症あるいは認知機能の低下が認められる。現在の市の高齢化率は全国平均と比べて低い状況にあるが、今後の後期高齢者増加率は全国平均を上回ることから、認知症の方もさらに増加することが予想されるため、認知機能の低下を予防する一層の対策が必要と考えている。 ページの先頭へ戻る ２．一体的実施の取り組み経緯 一体的実施前からの取り組み 一体的実施前からの取り組みとしては、口腔機能の向上・維持を目的として、平成22年度から、一般介護予防事業にて、口腔機能に特化した草津市独自の体操を作成し、普及啓発を行っている。 また、平成18年度から、65歳以上の高齢者を対象に、生活機能を確認する基本チェックリストを送付してきた。 平成30年度に同事業は終了したが、通いの場や健診で高齢者の健康状態を確認する質問票に形を変えて、住民の介護予防を継続している。また、認知機能の低下の対策として、令和元年度からコグニサイズの連続教室を開催している。 この他、平成21年度から65歳以上の高齢者を対象に「いきいき百歳体操」を実施しており、今では、市内に100以上の実施団体がある。「いきいき百歳体操」は、日頃の健康への意識を高める効果があり、事業参加者を対象に医療、介護給付費を分析したところ、草津市の後期高齢者全体の平均値と比較して一人あたり3万円ほどの費用抑制効果が検出され、要介護状態の割合も少ないことが捉えられた。 一体的実施に初年度から取り組んだ背景 一体的実施の事業そのものは、令和元年度に滋賀県後期高齢者医療広域連合の補助金を受けて実施した介護予防を継続・拡大する形で、令和2年度からの取り組みの開始に至った。これまで、一体的実施の事業に対して関係課間で温度差があったが、草津市として、一体的実施をどのように進めていくか、担当者間での協議を重ね、介護認定データやＫＤＢデータの分析、事業対象者抽出など、担当者間で具体的な分析作業を役割分担しながら、共同で実施したことを通じ、関係課における既存の事業を相互に知るようになり、協力し合える関係が構築できた。その結果、保健事業と介護予防は切り離して考えるべきではないとの結論に至った。 ページの先頭へ戻る ３．一体的実施の推進体制 庁内の体制 従来の介護予防では、長寿いきがい課の中で事業が完結していたが、一体的実施となって、関係課として以下の3課（保険年金課、健康増進課、地域保健課）が加わりお互いに連携して事業を行うこととなった。各課では一体的実施に取り組むことで、次のような新たな業務の広がりや効果を見込んでいる。 保険年金課 これまでは74歳以下を糖尿病性腎症重症化予防の保健事業の対象としていたが、令和3年度より、75歳以上も対象者として介入する予定である。 健康増進課 従来、特定健診受診者における40歳代の保健指導判定値の者に対して参加勧奨を行っていた健康講座について、対象を高齢者に拡大することにより、フレイル予防の強化を図ることができる。また、元々高齢者の参加がある健康講座や地域の出前講座にて、高齢者質問票を配布することで、より多くのデータ集積が可能となる。長寿いきがい課との周知協力により、地域サロンなどを活用したことで、主催する講座の認知度が高まっている。 地域保健課 令和3年度より、75歳以上の高齢者に対しても糖尿病性腎症重症化予防の個別訪問を実施する予定。 また、従前より実施している、小学校区ごとでの健康教育に、ＫＤＢを活用したデータ分析や介護認定データの裏付けを加えることで、健康教育の説得力の強化が期待される。 関係各課の役割と令和3年度に向けた連携体制を下図に示す。 図表1.　庁内推進体制　（資料：草津市より提供） 関係団体との連携 医師会、歯科医師会と情報共有をしながら進めている他、滋賀県栄養士会と湖南ＰＯＳ連絡協議会と次の連携を行っている。 滋賀県栄養士会 介護予防の取り組みの推進にあたり、令和元年度から健康教育の講師等を依頼しており、一体的実施においても継続している。同会の湖南支部の月1回の定例会において、一体的実施に関して出た意見を事業内容に反映した。また、定例会では、市の取り組み内容の説明や関係者への周知依頼を実施している。 湖南ＰＯＳ連絡協議会 湖南ＰＯＳ連絡協議会は、滋賀県理学療法士会・滋賀県作業療法士会・滋賀県言語聴覚士会の3団体が地域包括ケアシステムの推進を目的に運営を行っている滋賀県ＰＯＳ連絡協議会の地域組織である。 介護予防の取り組みにあたり、令和元年度からコグニサイズ指導の教室のプログラム作成、出前講座の講師派遣に協力しており、一体的実施にあたってもコグニサイズの指導等において継続的な協力を得ている。 他市町村との連携 現在、令和2年度に一体的実施を開始した滋賀県内の2市町村、令和3年度から一体的実施の開始を検討している複数の市町村の担当者と直接連絡をとっている。 滋賀県後期高齢者医療広域連合から、一体的実施の事業を始める県内における市町村の担当者の連絡先提供や、担当者間の事前調整の支援があり、市町村間の連携開始に大変役立った。今では、双方向で質問できる間柄になり、当初からの草津市の課題であった、事業実施における課ごとの役割分担についても他市町村の情報を参考にしている。 ページの先頭へ戻る ４．事業実施状況 事業実施状況（ハイリスクアプローチ） 草津市では、ハイリスクアプローチ（高齢者への個別支援）として、下表の事業を行っている。 図表2. ハイリスクアプローチの内容 実施項目 実施概要 実施圏域数 健康状態が不明な高齢者の状態把握、必要なサービスへの接続 ・KDBシステムによる令和元年度の健診・医療受診・介護認定の各データにおいて、健康状態が不明な75歳以上の高齢者を対象とし、さらにリスクの高い者として、過去の健診データのある者のうち、受診勧奨の対象となっていた者を抽出して実施。 ・6ヶ月を目安に2回程度家庭訪問を実施するとともに、後期高齢者質問票等により心身機能（フレイル）の状況を把握する。 ・初回訪問の結果、本人の状態に合わせて必要に応じ、医療の受診勧奨や保健指導、介護保険サービス等につなげる。 ・今回は訪問対象外とした健康状態不明者の健康状態を把握するため、郵送で後期高齢者質問票による調査を実施し、回答を集計した。 6/6 事業実施状況（ポピュレーションアプローチ） 草津市では、ポピュレーションアプローチとして、下表の事業を行っている。 図表3. ポピュレーションアプローチの内容 実施項目 実施概要 実施圏域数 フレイル予防普及啓発 ・地域の通いの場(地域サロン、いきいき百歳体操）等に出向き、運動機能低下、低栄養、口腔機能低下予防などのフレイル予防に関する講話や指導を実施。 ・介護予防拠点(ロクハ荘)、JR駅近くの市立まちづくりセンターにおいて、コグニサイズ連続教室を開催し、運動機能低下、低栄養、認知機能低下予防などのフレイル予防に関する講話とともに連続教室による指導を実施。 6/6 通いの場等での低栄養、筋力低下、口腔機能低下・オーラルフレイル等の状態に応じた指導支援 6/6 通いの場等における医療受診勧奨 ・通いの場等において後期高齢者質問票のチェックを行い必要な者に対して個別相談および必要なサービス等へのつなぎを実施する。その際、医療機関へのスムーズな連携ができるようにする。 6/6 通いの場等における介護サービス利用勧奨 6/6 実施にあたっては、日常生活圏域である中学校区の単位で生活習慣病の人口千人あたりの医療費が高い地域の通いの場に、特に重点をおいて積極的に関与するようにしている。 コグニサイズ連続教室 一体的実施前から介護予防の一環として取り組みを始めたコグニサイズは、認知症予防に効果があるといわれる運動と認知課題を組み合わせた内容であり、通いの場にて、作業療法士と看護師が講師役となり、体力測定、コグニサイズ指導、体力評価を実施している。独自に12回のプログラム（初級編を三回、その次に中級編、等）を作成しており、教室前後の体力評価、認知機能評価について比較できるように、個人記録を残すプログラムを組み込み、参加者が効果を解りやすく感じる工夫をしている。 実践を通じて見えてきた課題としては、開催場所に近い地区の参加者は多かったが、遠い地区の参加者は少ない傾向にあり、偏りがみられたため、開催場所の検討が必要だと考える。また参加者の状態像が様々であり、同一のプログラムによって実施するのは難しく、クールや1回の教室の中で強度を分けたプログラムにすることを検討する。周知方法についても、今回の結果をもとに、質問票の回答においてフレイルリスクの該当者に対して郵送する等検討していく。 健康教育 健康教育のテーマを関係者と事前に調整して講座内容を検討している。例えば、食事のとり方等の健康教育講座では、「フレイルとは何か」ということから説明して、個人的なアプローチまで行うこととしており、質問票の記入結果から、個別で栄養士と相談する時間を確保している。 また、健康教育では、地域ごとの実態を提供することが有効と考えている。 保健師、管理栄養士、理学療法士等の様々な講師が登壇する講座のメニューがあり、それぞれの講座で後期高齢者の質問票による健康状態の評価をしているので、講座で集まった質問票のデータを集計して、別の講座の資料に反映して示すようにしている。身近な具体的データを市民に目で見て知っていただくことで、医療費・介護給付費を抑えるための意識付けにつながる効果があると考えている。また、今回の質問票やＫＤＢ分析をもとにフレイルリスクの高い学区の団体にアプローチする方法も検討する。 通いの場への医療専門職の関与 通いの場では、関係団体の医療専門職を出前講座の講師として招き、介護予防、フレイル予防の視点で健康教育の講座を開催している。各講座の中で質問票を記入する時間を設け、管理栄養士、リハビリテーション専門職、歯科衛生士等が個人の状態に応じ、それぞれの専門的立場から健康相談ができるように場を設けている。 このように、さまざまな医療専門職が、住民にとって身近な通いの場に来て、予防という視点で関わり合いを持つことは、住民の正しい知識の普及につながり、かつ、高齢者の些細な疑問や、困りごとを通いの場で解消するということもできるようになっている。例えば、透析患者が病院では聞かないような「食事の楽しみ方」などを、通いの場で管理栄養士に質問するケースなどが見られた。 また、これまでの介護予防では「（集団）全員に対して取り組んでいこう」という意識が強かったが、医療専門職が加わったことで、その集団の中にも支援を必要とする方や、（特に介護認定を持たない人など）相談する先がわからずに問題を抱え込んでいる方がおり、個人に対してのアプローチの必要性があることに気づいた。 新型コロナウイルス感染症の影響と対応 高齢者への訪問を避けるハイリスクアプローチの実施方法について検討した結果、健康教室の周知・案内の郵送物に後期高齢者の質問票を同封し、高齢者からの質問票の回答結果をもって、健康状態を把握するようにした。 後期高齢者の質問票は、個人を特定できるように、氏名、連絡先等の記入欄を設け、非対面による健康状態の連絡手段を確保した結果、当初想定していたハイリスクアプローチの対象者34名に加え、これまで健康状態が不明な高齢者についてもアプローチすることができた。 ページの先頭へ戻る ５．事業推進のための取り組み 周知と広報 広報、ホームページへの掲載のほか、住民の団体を通じた周知・広報に取り組んでいる。65歳以上の高齢者が介護予防のために参加しているいきいき百歳体操では、高齢者やボランティア団体の代表者がサポーターとなり、いきいき百歳体操がいろいろな場所で実施できるよう支援している。こうした方々を通じていろいろな団体への協力を働き掛けることで、一体的実施の事業の周知・広報をしている。また、ホームページとリンクした、いきいき百歳体操マップを作成し、医療機関、ケアマネジャー、地域包括支援センターの協力を得ながら、周知している。 ノウハウのマニュアル化 令和2年度は健康状態不明者の抽出マニュアルを作成し、抽出した。また、令和3年度用の糖尿病性腎症重症化予防対象者の抽出についてマニュアルを作成した。 地域データの分析と活用（ＫＤＢの活用状況） 広域連合の協力を得て、事業参加者のKDBデータを分析している。そこから必要なデータ・説得力のある資料に纏め、加工している。 KDBより抽出したデータから、国民健康保険と後期高齢者医療の医療費を占める上位10疾患を滋賀県・全国と比較をした。国民健康保険の上位3疾患は、糖尿病・高血圧・透析導入後の慢性腎臓病で滋賀県・全国と大きな差はなく、同様に、全体に占める割合が高かった。後期高齢者医療の透析導入前の慢性腎臓病は滋賀県・全国と比較しても著明に割合が高く、草津市の特徴であるといえる。 図表4. 事業参加者のKDBデータ分析例①　（資料：草津市より提供） 図表5. 事業参加者のKDBデータ分析例②　（資料：草津市より提供） 後期高齢者の質問票の活用 令和2年度は、介護予防で使用していた基本チェックリストにかえて、後期高齢者質問票を用い、通いの場や健診で高齢者の健康状態を確認しており、質問票の項目からフレイルなどの状態を確認している。通いの場での質問票の活用により、集団の中の介入が必要な個人を抽出しやすくなる効果があり、今後は、日常生活圏域である中学校区ごとに地域の特性に応じた事業の展開ができるように検討している。 ページの先頭へ戻る ６．一体的実施の取り組みの成果と課題 一体的実施に取り組んだことによる成果 医療専門職が住民にとっての身近な通いの場に訪問することで、正しい知識の普及につながり、市民の些細な疑問や、困りごとを通いの場で解消するという流れができている。 また、健康教育によって、いきいき百歳体操といったような地域支援事業の周知等にもつながり、これまで通いの場に来ていなかった人が、駅付近の通いやすい通いの場に参加するようになるなど、市民の次のアクションにつなげることができるようになった。 庁内組織における成果としては、介護認定データやKDBデータの分析や、対象者の抽出などを実際に関係課で行ったことで、保健事業と介護予防は切り離して考えるべきではないということをそれぞれの担当課として感じる機会となった。その結果、各課の既存の事業を相互に知り、自身の課として協力し合えるところを持ち寄り、それぞれの来年度の役割について検討することができている。 課題と今後の対策 ポピュレーションアプローチ 令和2年度のポピュレーションアプローチは、依頼のあった一部の集団に対する取り組みにとどまっていることが課題である。今後は、質問票の結果や、介護認定データ、KDBシステムの分析結果を踏まえ、市から各地域の集団に働きかけ、積極的な介入をしていくことを考えている。 また、通いの場などへの参加に消極的な人の対策にも課題が残っている。住んでいる場所に拘らず、市内在住であれば、誰でも気軽に行けるような通いの場を増やしていくことを考えている。 健康教育については、市内の地域による講座申し込みの偏りが見られる。通いの場への参加率については地域差があるとはいえないものの、出前講座のような比較的新しい取り組みについては参加率が低い地域が見られるため、今後は、市から積極的にアプローチしたい。また、健康教育の中に地域ごとのデータ分析結果や質問票の集計結果を入れることで、参加者が我がこととして考えるような魅力的な講座にしていきたい。 ハイリスクアプローチ 令和2年度は、対象者と対面して初めてその人の健康状態を把握したことによる気づきや、今回は訪問対象外とした健康状態不明者の後期高齢者質問票の回答結果から、健康状態不明者が必ずしも支援を必要としている状態ではなく、ハイリスクアプローチとして介入する優先度は高いとは言い切れなかった。そのため、訪問対象者の見直しを行い、KDBデータ分析等により透析導入前の慢性腎臓病の医療費割合が高いという結果を草津市の課題として捉え、ハイリスクアプローチとして、糖尿病性腎症重症化予防に重点的に介入していくことを考えている。 ページの先頭へ 御意見募集やパブリックコメント 国民参加の場 テーマ別に探す テーマ別に探すトップへ 健康・医療 子ども・子育て 福祉・介護 雇用・労働 年金 他分野の取り組み 報道・広報 報道・広報トップへ 厚生労働省広報基本指針 大臣記者会見 報道発表資料 広報・出版 行事・会議の予定 国民参加の場 政策について 政策についてトップへ 分野別の政策一覧 組織別の政策一覧 各種助成金・奨励金等の制度 審議会・研究会等 国会会議録 予算および決算・税制の概要 政策評価・独法評価 厚生労働省について 厚生労働省についてトップへ 大臣・副大臣・政務官の紹介 幹部名簿 所在地案内 主な仕事（所掌事務） シンボルマークとキャッチフレーズについて 中央労働委員会 所管の法人 資格・試験情報 採用情報 図書館利用案内 統計情報・白書 統計情報・白書トップへ 各種統計調査 白書、年次報告書 調査票情報を利用したい方へ 所管の法令等 所管の法令等トップへ 国会提出法案 所管の法令、告示・通達等 申請・募集・情報公開 申請・募集・情報公開トップへ 電子申請（申請・届出等の手続案内） 法令適用事前確認手続 調達情報 グレーゾーン解消制度・新事業特例制度 公益通報者の保護 情報公開・個人情報保護 電子政府の推進 公文書管理 行政手続法に基づく申出 行政不服審査法に基づく審理員候補者名簿 関連リンク 他府省 地方支分部局等 全体的な取り組みや情報一覧 クローズアップ厚生労働省一覧 情報配信サービス 情報配信サービスメルマガ登録 広報誌「厚生労働」 携帯版ホームページ ソーシャルメディア facebook twitter 動画チャンネル 利用規約・リンク・著作権等 個人情報保護方針 所在地案内 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